Mutuelle et EHPAD : faut-il garder sa complémentaire santé ?

Le système de financement d'un EHPAD

Le coût d'un séjour en EHPAD se décompose en trois volets distincts, chacun financé différemment. Comprendre cette répartition est essentiel pour savoir où la mutuelle intervient — et où elle n'intervient pas.

Le tarif hébergement couvre le logement, la restauration, le linge, l'entretien des locaux et l'animation. C'est le poste le plus lourd : entre 1 500 et 6 000 €/mois selon l'établissement et la région. Il est à la charge du résident ou de sa famille, avec un soutien possible de l'ASH (Aide Sociale à l'Hébergement).

Le tarif dépendance finance l'accompagnement lié à la perte d'autonomie : aide à la toilette, aux repas, aux déplacements. Il est partiellement couvert par l'APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie), versée par le département selon le niveau de GIR du résident.

Le tarif soins couvre les actes médicaux et paramédicaux réalisés au sein de l'EHPAD : médecin coordonnateur, infirmières, aides-soignantes, kinésithérapeutes. Ce volet est intégralement financé par l'Assurance maladie et ne génère aucun reste à charge pour le résident.

Les soins couverts par la mutuelle en EHPAD

Contrairement à une idée reçue, l'EHPAD ne prend pas en charge l'intégralité des dépenses de santé du résident. Le forfait soins couvre uniquement les soins dispensés au sein de l'établissement. Tous les soins externes restent à financer individuellement — et c'est là que la mutuelle entre en jeu.

• Consultations de spécialistes en ville : ophtalmologue, dermatologue, cardiologue, ORL. Les dépassements d'honoraires en secteur 2 ne sont pas couverts par la Sécu.
• Prothèses dentaires et implants : reste à charge de 200 à 1 000 € par acte sans bonne mutuelle. Les couronnes céramiques et les bridges sont particulièrement coûteux.
• Lunettes et verres progressifs : le panier 100% Santé propose un choix limité. Les verres progressifs de qualité coûtent 200 à 500 € la paire hors 100% Santé.
• Audioprothèses haut de gamme : 1 000 à 2 000 € par oreille au-delà du panier 100% Santé. Un équipement essentiel pour le maintien du lien social en EHPAD.
• Transport médical : ambulance ou VSL vers les consultations externes. La Sécu ne rembourse que 65 % sur prescription.
• Médicaments non remboursés ou à vignette orange : remboursement à 15 % seulement par la Sécu.

Garder, adapter ou résilier sa mutuelle ?

L'entrée en EHPAD ne signifie pas qu'il faut renoncer à sa mutuelle. Au contraire, plusieurs soins importants ne sont pas couverts par l'établissement. La bonne stratégie dépend de la situation individuelle du résident.

Garder sa mutuelle est recommandé si le résident a des besoins réguliers en optique, dentaire ou audioprothèse, ou s'il consulte fréquemment des spécialistes en ville. C'est le cas le plus courant.

Adapter sa mutuelle est souvent la meilleure option. Certaines garanties deviennent inutiles en EHPAD (maternité, médecines douces si l'établissement propose de la kinésithérapie). En recentrant le contrat sur les postes utiles, on peut réduire la cotisation de 20 à 40 % tout en maintenant une couverture efficace.

Résilier sa mutuelle peut se justifier dans deux cas : si le résident est éligible à la CSS (Complémentaire Santé Solidaire, gratuite), ou si ses revenus sont si faibles que la cotisation pèse trop sur le budget. Attention toutefois au risque de restes à charge importants en cas de soins non prévus.

Les aides financières (APA, ASH, CSS, réduction d'impôts)

Plusieurs dispositifs publics permettent de réduire la facture globale d'un EHPAD. Il est essentiel de les connaître, de les cumuler lorsque c'est possible, et de les demander activement — aucun n'est attribué automatiquement.

• APA en établissement : l'Allocation Personnalisée d'Autonomie couvre une partie du tarif dépendance. Son montant dépend du GIR (niveau de perte d'autonomie) et des ressources du résident. Elle est versée directement à l'EHPAD par le département.
• ASH (Aide Sociale à l'Hébergement) : pour les résidents dont les ressources sont insuffisantes pour payer le tarif hébergement, le département peut prendre en charge la différence. Le résident conserve 10 % de ses revenus (minimum 115 €/mois).
• CSS (Complémentaire Santé Solidaire) : pour les revenus les plus modestes, la CSS remplace la mutuelle et couvre la part complémentaire des soins sans aucune cotisation. Le plafond est d'environ 12 000 €/an (CSS gratuite) ou 16 000 €/an (CSS avec participation).
• Réduction d'impôt : 25 % des sommes versées au titre de la dépendance et de l'hébergement sont déductibles des impôts (plafond de 10 000 €/an, soit 2 500 € de réduction maximale).
• APL ou ALS : des aides au logement sont possibles en EHPAD conventionné, réduisant le coût d'hébergement de 50 à 250 €/mois selon les ressources du résident.

Comment choisir la bonne mutuelle EHPAD

Le choix d'une mutuelle pour un résident EHPAD repose sur des critères spécifiques, différents de ceux d'un senior vivant à domicile. L'objectif est de couvrir efficacement les soins qui restent à charge tout en évitant de payer pour des garanties devenues inutiles.

• Priorisez les postes optique, audioprothèse et prothèses dentaires : ce sont les restes à charge les plus importants pour les résidents EHPAD.
• Vérifiez la couverture hospitalisation : en cas de transfert vers un hôpital, les dépassements d'honoraires et le forfait journalier peuvent être élevés.
• Comparez les tarifs pour les 75 ans et plus : les écarts entre assureurs peuvent atteindre 80 €/mois pour des garanties similaires.
• Privilégiez les contrats sans questionnaire médical ni délai de carence : essentiels pour les personnes âgées qui changent de mutuelle.
• Vérifiez le réseau de soins : un réseau étendu d'opticiens et d'audioprothésistes partenaires facilite le tiers payant et réduit les restes à charge.

Démarches pratiques

L'adaptation de la mutuelle doit idéalement être anticipée avant l'entrée en EHPAD. Voici les étapes à suivre pour une transition en douceur.

• Étape 1 : demandez à l'EHPAD la liste précise des soins couverts par le forfait soins de l'établissement.
• Étape 2 : identifiez les postes de soins qui resteront à votre charge (optique, dentaire, audioprothèse, spécialistes en ville).
• Étape 3 : contactez votre mutuelle actuelle pour demander un ajustement des garanties. Demandez un devis avec les garanties recentrées.
• Étape 4 : comparez avec les offres du marché. Un comparateur comme Zeky vous permet d'obtenir des devis adaptés en 2 minutes.
• Étape 5 : si vous changez de mutuelle, la nouvelle se charge de la résiliation de l'ancienne. Aucune interruption de couverture.
• Étape 6 : vérifiez votre éligibilité à la CSS auprès de la CPAM. Si vous y avez droit, elle peut remplacer votre mutuelle sans cotisation.